年 月 日 注意事項： １．本表應認真填寫，字體應端正清晰。 ２．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。 ３．受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。 ４．專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。 ５．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。 ６．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。